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mardi, 14 janvier 2014

Financement des hôpitaux : réforme et niveau d’activité (1/2) (14 01 2014)


 

L’adoption de la tarification à l’activité (T2A) a modifié le mode de financement du secteur hospitalier. L’objectif du législateur était d’accroître l’efficience et d’améliorer la qualité des soins. Dans les établissements publics ou privés à but non lucratif, un remboursement au séjour a progressivement remplacé, entre 2004 et 2008, la dotation globale annuelle. Dans les établissements privés à but lucratif, le montant du remboursement d’un séjour était sujet à des variations locales jusqu’en 2005 ; après 2005, une grille nationale de tarifs détermine ces montants suivant une classification de séjours.

D’après les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), cette réforme tarifaire se serait traduite par une augmentation graduelle de l’activité chirurgicale dans le secteur public. Entre 2005 et 2008, le nombre moyen de séjours aurait augmenté de 2,5 par établissement et par type de séjour, soit une hausse de 9,3 %, dans les établissements publics ou privés à but non lucratif par rapport aux établissements privés à but lucratif.

Cette hausse de l’activité est plus sensible dans les établissements exposés à une forte concurrence des cliniques privées, mesurée par le nombre de lits des établissements privés environnants, pondérés par leur distance à chaque établissement public considéré. Alors que l’augmentation de l’activité n’est que de 3,8 % dans le quart des établissements publics les moins soumis à concurrence du privé, elle atteint 10,3 % dans le quart des établissements soumis à la concurrence la plus intense du secteur privé.

L’introduction de la T2A aurait ainsi permis une amélioration de l’attractivité des établissements publics, au moins en ce qui concerne la chirurgie, domaine pour lequel ce type d’évaluation peut être mené de manière rigoureuse.

La réforme de la T2A dans le secteur public : une montée en charge entre 2004 et 2008

Avant 2004, les hôpitaux publics et les établissements privés participant au service public hospitalier recevaient chaque année une enveloppe budgétaire appelée “dotation globale”. Cette dotation était reconduite sur une base historique, évoluant principalement selon le taux de croissance global des dépenses hospitalières, sans lien avec l’évolution propre à chaque établissement. La tarification à l’activité (T2A), introduite en France pour l’activité de court séjour à partir de 2004 pour les établissements publics, a modifié en profondeur ce mode de financement, comme dans d’autres pays de l’OCDE (encadré). La réforme assoit les budgets de ces établissements directement sur leur activité, c’est-à-dire sur le nombre et les caractéristiques des séjours réalisés dans l’année. De manière schématique, la tarification repose sur une classification de séjours en groupes homogènes de malades (GHM), fonction du diagnostic, des actes pratiqués et le cas échéant de certaines caractéristiques du patient. Un tarif est alors associé à chaque GHM.

Afin d’en lisser les effets, la réforme a été déployée progressivement entre 2004 et 2008 pour les établissements publics. La part du budget des établissements publics sous T2A a été graduellement portée de 10 % en 2004 à 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007 et finalement 100 % en 2008. Le reste du budget restait financé par une dotation annuelle complémentaire.

La seconde phase de la réforme, dite de convergence tarifaire intra-sectorielle, entre 2009 et 2011, a consisté à rapprocher les prix appliqués aux différents hôpitaux publics, jusqu’à obtenir un tarif unique pour chaque GHM.

Quant aux établissements privés à but lucratif, jusqu’en 2004, ils facturaient leurs prestations directement à l’assurance-maladie et étaient remboursés sur la base de tarifs historiques, négociés avec leur agence régionale de l’hospitalisation, par conséquent variables géographiquement. Le budget de ces établissements était donc déjà entièrement lié à l’activité réalisée avant même la mise en place de la T2A. À partir de 2005, toutes les cliniques privées sont remboursées sur la base d’un même prix pour chaque GHM. Contrairement aux hôpitaux publics pour lesquels la montée en charge de la T2A a été progressive, 100 % de l’activité des cliniques est donc financée à l’activité dès 2005 sur la base de tarifs nationaux.

Avec la tarification à l’activité, le nombre de séjours en chirurgie a augmenté dans les hôpitaux publics

Un des objectifs de la réforme était d’augmenter l’efficience des établissements de santé. Elle a pu également conduire les hôpitaux à augmenter leur activité. En effet, certains hôpitaux peuvent, comme des acteurs privés, chercher à maximiser leur budget ; la réforme tarifaire les incite alors à augmenter leur activité, leurs ressources financières y étant directement liées. Ils peuvent également chercher à maximiser le niveau d’attractivité, c’est-à-dire la qualité ressentie par les patients. Là encore, si la réforme permet de financer davantage de séjours et que cela répond à un besoin du côté des patients, l’activité des hôpitaux publics devrait augmenter en réponse à la nouvelle tarification.

L’analyse présentée ici se concentre sur la première phase de la réforme, plus précisément sur la période 2005-2008, pendant laquelle le mode de financement du secteur privé est resté inchangé. Le champ de l’analyse est restreint à la chirurgie, qui représente 37 % des séjours. En effet, la répartition des capacités en chirurgie entre les hôpitaux publics et les cliniques privées est globalement stable sur la période. À l’inverse, l’activité obstétrique a connu beaucoup de changements, du fait notamment de la fermeture de plusieurs maternités. De son côté, la médecine pose plus de difficultés d’analyse.

Sur la période considérée, selon les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI, voir Sources et méthodes), le nombre moyen de séjours par groupe homogène de malades (GHM) a augmenté dans le secteur public, passant de 24,3 séjours en 2005 à 26,4 séjours en 2008, alors qu’il est resté stable dans le secteur privé.

 

Ces évolutions globales pourraient éventuellement s’expliquer par un certain nombre de changements au niveau des établissements, des pathologies traitées ou encore dues à des changements de composition de la patientèle (par exemple le vieillissement de la population). Mais elles sont confirmées par des estimations menées toutes choses égales par ailleurs, qui conduisent à estimer un surcroît d’activité de 2,5 séjours par établissement et par type de séjour pour le secteur public. Enfin, ces effets sont progressifs au cours du temps entre 2005 et 2008…./…

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